WAKACJE z Domem Kultury 2026
Tylko dla mieszkańców Gminy Wyry.
Uwaga! Przekreślona nazwa wyjazdu/zajęć oznacza, że nie ma już wolnych miejsc. Można wtedy zapisać się na listę rezerwową TUTAJ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nazwisko dziecka *
Imię dziecka *
Ukończony wiek dziecka *
Po warsztatach/wyjazdach dziecko wraca: *
Zapisuję dziecko na nastepujące warsztaty/wyjazdy: *
Podany koszt od 1 osoby.
Required
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego *
Telefon kontaktowy do rodzica/opiekuna *
Mieszkamy w *
UWAGI
Dla bezpieczeństwa Pani/Pana dziecka, proszę poinformować nas poniżej o jego ewentualnych chorobach przewlekłych, schorzeniach, alergiach itp.
Chcę być informowany o wydarzeniach i imprezach organizowanych przez Dom Kultury w Gostyni w formie sms-ów. Mój nr nie będzie przekazany innym podmiotom ani firmom.
Clear selection
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam również, że jestem osobą nieograniczoną w zdolności do czynności prawnych, oraz że zapoznałem/am się z powyższą treścią i w pełni ją rozumiem i akceptuję.  Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i/lub mojego dziecka oraz wizerunku mojego i/lub mojego dziecka w celach uczestnictwa w w/w imprezie organizowanym przez Dom Kultury z siedzibą przy ul. Pszczyńskiej 366, 43-176 Gostyń jako administratora. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Ogólną klauzulą informacyjną RODO oraz REGULAMINEM. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms