Formulir Pendaftaran Skrining Kanker Leher Rahim (Serviks) dan Kanker Payudara

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Hari : Rabu - Jumat
Tanggal : 23 - 25 April 2025
Jam : 09.00 - 15.00 WIB
Lokasi : Lantai 2 Poliklinik Kompas Gramedia

Persyaratan Peserta:
1. Wanita yang sudah menikah atau berhubungan seksual
2. Tidak melakukan hubungan seksual 1x24 jam sebelum pemeriksaan
3. Tidak sedang menstruasi saat pemeriksaan
4. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan
5. Membawa KTP (softfile/hardfile)
6. Wajib mengisi skrining riwayat kesehatan (SRK) di JKN Mobile

Email *

Nama Lengkap: *

NIK (No KTP): *

No. HP/WA (aktif): *

Unit Bisnis di KG: *

Silakan Pilih Jadwal Skrining: *

Rabu, 23 April 2025 (09.00 - 10.00)

Rabu, 23 April 2025 (10.00 - 11.00)

Rabu, 23 April 2025 (11.00 - 12.00)

Rabu, 23 April 2025 (13.00 - 14.00)

Rabu, 23 April 2025 (14.00 - 15.00)

Kamis, 24 April 2025 (09.00 - 10.00)

Kamis, 24 April 2025 (10.00 - 11.00)

Kamis, 24 April 2025 (11.00 - 12.00)

Kamis, 24 April 2025 (13.00 - 14.00)

Kamis, 24 April 2025 (14.00 - 15.00)

Jumat, 25 April 2025 (09.00 - 10.00)

Jumat, 25 April 2025 (10.00 - 11.00)

Jumat, 25 April 2025 (11.00 - 12.00)

Jumat, 25 April 2025 (13.00 - 14.00)

Jumat, 25 April 2025 (14.00 - 15.00)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms